Тоцилизумаб

Тоцилизумаб, также известный как атлизумаб, является иммунодепрессором. Используется главным образом для лечения ревматоидного артрита (РА) и системного ювенильного идиопатического артрита, тяжелой формы артрита у детей. Это рекомбинантное гуманизированное моноклональное антитело против рецептора интерлейкина-6 (IL-6R) из подкласса IG g1. Интерлейкин 6 (IL-6) является цитокином, который играет важную роль в иммунном ответе и участвует в патогенезе многих заболеваний, таких как аутоиммунные заболевания, множественная миелома и рак предстательной железы. В 2017 году FDA одобрило тоцилизумаб для лечения синдрома высвобождения цитокинов.

Тоцилизумаб связывает растворимые и мембранные рецепторы интерлейкина-6, препятствуя IL-6 оказывать провоспалительное действие.

Применение в медицине

Препарат вводят ежемесячно внутривенно. Инфузия длится около часа. Альтернативный состав для подкожной инъекции был одобрен в октябре 2013 года.

Ревматоидный артрит

Тоцилизумаб используется для лечения ревматоидного артрита (РА) средней и тяжелой степени в сочетании с метотрексатом, если другие препараты, такие как модифицирующие течение заболевания противоревматические препараты (БПВП) и альфа-блокаторы ФНО, оказались неэффективными или не переносились. Его можно использовать в качестве монотерапии для пациентов, плохо переносящих метотрексат. Препарат замедляет прогрессирование заболевания и может улучшить физическое состояние пациентов.

Тоцилизумаб одобрен в дозе 8 мг / кг каждые четыре недели во многих странах и регионах, включая США, Японию, Швейцарию и Европу. Основываясь на данных об эффективности, кажется, что он имеет сопоставимую эффективность с другими биологическими препаратами, одобренными в настоящее время для лечения ревматоидного артрита (РА). Тоцилизумаб также замедляет рентгенологическое прогрессирование РА. Таким образом, тоцилизумаб является потенциальным терапевтическим вариантом для пациентов с активным РА, у которых не помогло текущее лечение, включая метотрексат и, в некоторых случаях, биопрепараты против TNF. Четырехнедельный режим и введение делают его привлекательным вариантом для пациентов, которые хотят реже делать инъекции. Существует несколько проблем, связанных с безопасностью тоцилизумаба, которые требуют дальнейшего и постоянного изучения, включая инфекции, изменение уровня холестерина и другие. Для решения этих проблем безопасности необходимы более масштабные исследования безопасности.

Системный ювенильный идиопатический артрит

Лечение системного ювенильного идиопатического артрита аналогично лечению РА: тоцилизумаб сочетается с метотрексатом, если последний не переносится. Общая безопасность и эффективность установлены для детей от двух лет и старше.

В 2011 году FDA США одобрило тоцилизумаб для лечения орфанного заболевания, активного системного ювенильного идиопатического артрита (СЮИА), редкой и тяжелой формы артрита, поражающей детей.

Болезнь Кастлемана

В Японии тоцилизумаб также одобрен для лечения болезни Кастлемана, редкой доброкачественной опухоли В-клеток.

Оптический невромиелит

Ранние отчеты о клинических случаях предполагают, что тоцилизумаб может быть эффективным при рефрактерном оптическом нейромиелите (NMO, болезнь Девича).

Тиреоидная офтальмопатия

Тиреоидная офтальмопатия является распространенным состоянием. Тиреоидная офтальмопатия является аутоиммунным заболеванием, что означает, что собственная иммунная система человека атакует и повреждает глаз и глазную впадину (орбиту). В настоящее время лечение тиреодиной офтальмопатии включает глюкококортикостероиды, облучение и хирургическое лечение. Эти процедуры могут иметь значительные нежелательные побочные эффекты. Тоцилизумаб ‐ это препарат, подавляющий иммунную систему. Он используется для лечения других аутоиммунных заболеваний, таких как ревматоидный артрит и системный ювенильный идиопатический артрит. Тоцилизумаб используют для лечения людей с тиреодиной офтальмопатией, и есть сообщения, что он работает.

Исследователи Кокрейн не обнаружили ни одного завершенного исследования, которое соответствовало бы стандарту, чтобы быть включенным в этот обзор.

Гигантоклеточный артериит

В мае 2017 года тоцилизумаб был одобрен FDA для лечения гигантоклеточного (височного) артериита.

Синдром высвобождения цитокинов

Тоцилизумаб одобрен Управлением по контролю за продуктами и лекарствами США (FDA) 30 августа 2017 года для лечения синдрома высвобождения цитокинов, индуцированного Т-клетками CAR, с подтвержденной эффективностью и минимальными побочными эффектами у сотен пациентов.

COVID-19

Предварительные данные испытаний показали, что тоцилизумаб может быть эффективным для улучшения результатов у пациентов, серьезно пострадавших от вируса SARS-CoV-2; однако полные результаты все еще ожидаются. Существуют сведения, что тоцилизумаб может в половине тяжелых случаев COVID-19 приводить к меньшему количеству смертей, более короткому пребыванию в больницах (IC) и меньшей зависимости от поддержки жизненно важных функций.

Назначение Тоцилизумаба при ковиде подтвердило эффективность в исследовании RECOVERY.

Побочные эффекты

В клинических испытаниях наиболее часто наблюдаются инфекции верхних дыхательных путей (более 10 % пациентов), назофарингит (простуда), головная боль и высокое артериальное давление (по крайней мере в 5 % случаев). У 5 % пациентов отмечается повышение уровня аланинаминотрансферазы, однако в большинстве случаев это не сопровождается какими-либо симптомами. Обычно повышен уровень холестерина. Среди менее распространенных побочных эффектов были головокружение, различные инфекции, а также реакции кожи и слизистых оболочек, такие как легкая сыпь, гастрит и язва во рту. Редкими, но тяжелыми реакциями были перфорация желудочно-кишечного тракта (0,26% за шесть месяцев) и анафилаксия (0,2%).

Взаимодействия

Нет определенных взаимодействий с другими лекарствами. Уровни симвастатина в плазме крови снизились на 57% после однократного приема тоцилизумаба, но неизвестно, имеет ли это клиническое значение. Возможный механизм заключается в том, что повышенные уровни IL-6 у пациентов с РА подавляют биосинтез различных ферментов цитохрома P450, в частности, CYP1A2, CYP2C9, CYP2C19 и CYP3A4. Тоцилизумаб снижает уровень IL-6 и, таким образом, нормализует уровень цитохрома, увеличивая метаболизм симвастатина (и, возможно, других препаратов, метаболизируемых цитохромом).

Механизм действия

Помимо других функций, интерлейкин 6 (ИЛ-6) участвует в развитии иммунологических и воспалительных реакций. Некоторые аутоиммунные заболевания, такие как РА, связаны с аномально высокими уровнями IL-6. Тоцилизумаб связывает как растворимые, так и связанные с мембраной рецепторы интерлейкина-6, препятствуя тому, чтобы IL-6 оказывал провоспалительное действие. Было отмечено, что связанная с мембраной форма и растворимая форма рецептора IL-6 могут иметь различные эффекты в патогенезе ревматоидного артрита, при этом растворимая форма в большей степени участвует в прогрессировании заболевания.

История

Интерлейкин 6 и его рецептор были обнаружены и клонированы в Университете Осаки, Япония, Тадамицу Кисимото в 1980-х годах. В 1997 году компания Chugai Pharmaceuticals начала клиническую разработку тоцилизумаба для лечения ревматоидного артрита. Клинические исследования болезни Кастлмана и системного ювенильного идиопатического артрита начались в 2001 и 2002 годах соответственно. Хоффманн-Ла Рош участвовала в разработке препарата по лицензионному соглашению в 2003 году.

Данные, представленные в 2008 г., показали эффективность тоцилизумаба в комбинации с метотрексатом для лечения РА. В дальнейших исследованиях он был эффективен и обычно хорошо переносился при назначении либо в виде монотерапии, либо в сочетании с обычными БПВП у взрослых пациентов с умеренным и тяжелым ревматоидным артритом.

В июне 2005 г. тоцилизумаб был одобрен в Японии для лечения болезни Кастлемана. В январе 2009 года препарат был одобрен Европейским агентством по лекарственным средствам (EMA) как RoActemra для лечения ревматоидного артрита с указанными ограничениями. 11 января 2010 года он был одобрен Управлением по контролю за продуктами и лекарствами США (US FDA) как Actemra с той же целью. Тоцилизумаб был одобрен Управлением терапевтических товаров Австралии 27 мая 2009 года и включен в Схему фармацевтических льгот с 1 августа 2010 года. В Новой Зеландии тоцилизумаб был одобрен для распространения в июле 2009 года, и Pharmac утвердила субсидирование его со специальными ограничениями 1 июля 2013 г. - системный ювенильный идиопатический артрит и 1 июля 2014 г. - ревматоидный артрит. FDA одобрило тоцилизумаб для лечения системного ювенильного идиопатического артрита у детей в возрасте от двух лет в апреле 2011 года, а EMA последовало за ним в августе того же года.

Тоцилизумаб продается компанией Chugai в некоторых странах, особенно в Японии и других странах Азии, и совместно Chugai и Roche (холдинговая компания Hoffmann – La Roche) в других, например в Великобритании, Франции и Германии.

Направления исследований

Интенсивность IL-6 в раковых клетках людей с раком яичников связана с плохим прогнозом, а в культуре клеток другое антитело против IL-6 (силтуксимаб) снижает передачу сигналов IL-6 и демонстрирует благоприятные эффекты на животной модели болезнь; однако препарат не показал явных эффектов при испытании в клинических испытаниях фазы II на людях с запущенным раком яичников. Позднее исследователи исследования показали, что в клетках рака яичников высокой степени злокачественности антитела против IL6 снижают активацию STAT3 (его основного нижестоящего фактора транскрипции), что приводит к повышению активности пути рецептора эпидермального фактора роста (EGFR), который, как считается, придают устойчивость к нескольким методам лечения рака. Затем исследователи показали, что ингибирование этого пути с помощью ингибитора EGFR гефитиниба подавляло рост опухоли в культуре клеток и животных, страдающих этим заболеванием, предлагая потенциальное обоснование для объединения антител к IL6 с гефитинибом для лечения рака яичников на поздней стадии.

Тоцилизумаб изучается при легочной артериальной гипертензии (ЛАГ). В настоящее время тоцилизумаб проходит оценку в рамках многоцентрового клинического исследования (ALL-IN) для предотвращения острого клеточного отторжения у пациентов после трансплантации сердца.

Лечение COVID-19

Поскольку известно, что патологические изменения в организме (прежде всего пневмония) при заболевании, вызванном вирусной инфекцией, связаны с гиперцитокинемией, так называемым «цитокиновым штормом», вызывающим шок и гипоксемию, Национальная комиссия здравоохранения Китая включила использование тоцилизумаба в руководства по лечению пациентов с COVID-19. По состоянию на июнь 2020 года нет доказательств эффективности этого лечения. Представители здравоохранения Китая говорят, что только 21 пациенту было предложено использовать это лекарство. В том же месяце в 11 регионах Китая было проведено рандомизированное исследование для сравнения фавипиравира, тоцилизумаба и того и другого.

11 марта 2020 года итальянский врач Паоло Асьерто сообщил, что тоцилизумаб оказался эффективным в трех тяжелых случаях COVID-19 в Италии. 14 марта 2020 года у трех из шести пролеченных пациентов в Неаполе появились признаки улучшения, в связи с чем Итальянское фармакологическое агентство (AIFA) решило расширить тестирование в других больницах. Есть сообщение об улучшении состояния после разовой инъекции тоцилизумаба в лечении болеющего COVID-19 подростка с серповидноклеточной анемией, осложнённой острым грудным синдромом.

Тоцилизумаб был среди лекарств, отмеченных в качестве препаратов для лечения COVID-19 в исследовании крупных больниц США, в ходе которого было установлено, что отклонения в тестах печени наблюдались у большинства госпитализированных пациентов с COVID-19 и могут быть связаны с худшими клиническими исходами. Было обнаружено, что несколько лекарств, используемых в лечении в ходе исследования, были связаны с пиковым повышением уровня трансаминаз печени при госпитализации> 5x ULN. По словам Майкла Натансона, тоцилизумаб был в значительной степени связан во взаимосвязи между лекарствами, используемыми для лечения заболевания, и аномальными тестами печени, что побудило провести исследования, чтобы определить, были ли аномальные тесты вызваны заболеванием или лекарственным поражением печени. директор Йельского центра печени и соавтор исследования.

29 июля 2020 года компания Roche объявила, что ее рандомизированное двойное слепое исследование тоцилизумаба при лечении пневмонии у пациентов с COVID-19 показало сокращение времени госпитализации пациентов, получавших тоцилизумаб. Однако лечение тоцилизумабом не достигло ни основной конечной точки улучшения клинического статуса пациентов с пневмонией, связанной с COVID-19, ни ее ключевой вторичной конечной точки, заключающейся в снижении смертности пациентов.

В октябре 2020 года было опубликовано другое исследование, в котором был сделан вывод о том, что «тоцилизумаб не эффективен для предотвращения интубации или смерти умеренно больных госпитализированных пациентов с Covid-19».

В ноябре 2020 года в сообщениях прессы говорилось, что первые результаты исследования REMAP-CAP, проведенного совместно Имперским колледжем Лондона, Национальным центром аудита и исследований интенсивной терапии и Утрехтским университетом, показали многообещающие результаты у пациентов с тяжелой формой COVID-19.

См. также

• Sarilumab (торговое название Кевзара (англ.Kevzara))
• Anti-IL-6 Статья на английском перечисляющая средства против провоспалительного цитокина интерлейкина 6 (IL-6)

Литература

• Choy, E.H., De Benedetti, F., Takeuchi, T. et al. (2020). Translating IL-6 biology into effective treatments. Nat Rev Rheumatol.: 1–11 doi:10.1038/s41584-020-0419-z PMC 7178926 PMID 32327746
• Emily C Somers et al. (2020). Tocilizumab for treatment of mechanically ventilated patients with COVID-19. Clinical Infectious Diseases, ciaa954, https://doi.org/10.1093/cid/ciaa954

Ссылки

• Тоцилизумаб при тиреоидной офтальмопатии (болезни глаз) / Cochrane
• Tocilizumab  (неопр.). Drug Information Portal. U.S. National Library of Medicine.