| Системная красная волчанка | |
|---|---|
 | |
| МКБ-11 | 4A40.0 |
| МКБ-10 | L93, M32 |
| МКБ-10-КМ | M32.9 и M32 |
| МКБ-9 | 710.0 |
| МКБ-9-КМ | 710.0 |
| OMIM | 152700 |
| DiseasesDB | 12782 |
| MedlinePlus | 000435 |
| eMedicine | med/2228 emerg/564 |
| MeSH | D008180 |
 Медиафайлы на Викискладе | |
Системная красная волчанка (СКВ, болезнь Либмана — Сакса; лат. lupus erythematodes, англ. systemic lupus erythematosus) — диффузное системное заболевание соединительной ткани, характеризующееся системным иммунокомплексным поражением соединительной ткани и её производных, с поражением сосудов микроциркуляторного русла. Системное аутоиммунное заболевание, при котором вырабатываемые иммунной системой человека антитела повреждают здоровые клетки, преимущественно повреждается соединительная ткань с обязательным наличием сосудистого компонента.
Название болезнь получила из-за своего характерного признака — сыпи на переносице и щеках (поражённый участок по форме напоминает бабочку), которая, как считали в Средневековье, напоминает места волчьих укусов.
Симптомы
Больные обычно жалуются на необоснованные подъёмы температуры, слабость, головные боли, боли в мышцах, быструю утомляемость. Разумеется, эти симптомы не патогномоничны, но сочетание с другими, более специфическими, увеличивает вероятность того, что больной страдает СКВ.
Дерматологические проявления
Поражения кожи характеризуются различными изменениями, от незначительных стойких расширений мелких сосудов, до буллёзного эпидермолиза. Кожные проявления имеются у 65 % больных СКВ, возникают одними из первых, однако только у 30—50 % отмечается «классическая» макулопапулёзная сыпь на щеках в форме бабочки, а также на руках и туловище у многих пациентов обнаруживается дискоидная волчанка — толстые красные чешуйчатые пятна на коже, которые в последующем могут привести к атрофии кожи лица, конечностей и туловища. Рубцовая алопеция и ульцерация полости рта и носа, влагалища — также в числе возможных проявлений СКВ. Иногда появляются трофические язвы, а также ломкость ногтей и выпадение волос. У части больных можно обнаружить признаки фотодерматоза на открытых частях тела.
Проявления со стороны опорно-двигательного аппарата
Большинство пациентов страдает от болей в суставах, чаще страдают мелкие суставы кистей рук и запястья. Проявляется артралгиями, реже — полиартритом с симметричным вовлечением суставов. Суставные изменения могут сопровождаться повреждением мышц в виде диффузных миалгий. В отличие от ревматоидного артрита, артропатия при СКВ не разрушает костную ткань, но деформации суставов, вызванные СКВ, принимают необратимый характер у 20 % пациентов. Для СКВ у мужчин типичным дебютом является сакроилеит.
Гематологические проявления
При СКВ возникает LE-клеточный феномен, для которого характерно появление LE-клеток (клеток красной волчанки), — нейтрофильных лейкоцитов, содержащих фагоцитированные фрагменты ядер других клеток (для СКВ характерно распознавание собственных клеток как чужеродных и образование против них аутоантител, разрушение таких клеток и фагоцитоз). Достаточно часто встречается аутоиммунная тромбоцитопения (Синдром Верльгофа), характеризующаяся высыпаниями в виде геморрагических пятен различной величины и окраски на коже внутренней поверхности конечностей, груди, живота и слизистых оболочках; после незначительных травм возникают кровотечения, а носовые кровотечения иногда приобретают профузный характер и приводят к анемии. Лейкопения и тромбоцитопения могут быть как следствием СКВ, так и побочным эффектом её терапии.
Проявления со стороны сердечно-сосудистой системы
У части пациентов отмечается перикардит, миокардит, эндокардит. Эндокардит при СКВ имеет неинфекционный характер (эндокардит Либмана — Сакса); повреждается митральный, аортальный или трикуспидальный клапан. У больных СКВ чаще и быстрее развивается атеросклероз, чем у здоровых людей. Поражение сосудов может манифестировать синдромом Рейно, для которого характерны приступообразно развивающиеся расстройства артериального кровоснабжения кистей и реже стоп; во время приступа кожа пальцев становится бледной и (или) цианотичной, преимущественно поражаются II—IV пальцы, очень редко дистальные отделы тела (носа, ушей, подбородка и др.)
Нефрологические проявления
Люпус-нефрит. Поражение ткани почки при системной красной волчанке в виде утолщения базальной мембраны клубочков, отложения фибрина, наличия гиалиновых тромбов и гематоксилиновых телец, феномена «проволочной петли».
Зачастую единственный симптом — безболезненная гематурия или протеинурия. Благодаря ранней диагностике и своевременной терапии СКВ частота острой почечной недостаточности не превышает 5 %.Нефротический синдром проявляется у 50% заболевших.
Может быть поражение почек в виде волчаночного нефрита, как наиболее серьёзное органное поражение. Частота возникновения волчаночного нефрита зависит от характера течения и активности болезни, причём наиболее часто почки поражаются при остром и подостром течении, реже — при хроническом.
Проявления со стороны органа зрения
При СКВ происходят патологические изменения слёзных желёз и нарушение их функции; сухость глаз приводит к развитию конъюнктивита, эрозий роговицы или кератита с нарушением зрения.
Психические и неврологические проявления
Американский колледж ревматологии описывает 19 неврологическо-психопатологических синдромов при СКВ (англ. neuropsychiatric, буквально «невропсихиатрических»). Все изменения носят упорный характер течения.
Выделяются следующие синдромы:
- Асептический менингит
- Аффективное расстройство
- Вегетативное расстройство
- Головная боль (включая мигрень и доброкачественную внутричерепную гипертензию)
- Двигательные расстройства (хорея)
- Демиелинизирующий синдром
- Злокачественная миастения (myasthenia gravis)
- Когнитивная дисфункция
- Миелопатия
- Мононевропатия
- Невропатия
- Острое состояние спутанности сознания
- Острый полирадикулоневрит (Синдром Гийена — Барре)
- Плексопатия
- Полиневропатия
- Психоз
- Судорожные расстройства
- Тревожное расстройство
- Цереброваскулярное заболевание.
Аномалии T-клеток
С СКВ связывают пониженное содержание CD 45 — фосфатазы, повышенную активность CD 40 — лиганд.
Критерии диагностики СКВ
- Сыпь на скулах (волчаночная бабочка).
- Дискоидная сыпь (эритема).
- Фотосенсибилизация.
- Язвы в ротовой полости (энантема).
- Артрит (неэрозивный): 2 и более периферических суставов.
- Серозит: плеврит или перикардит.
- Поражение почек: персистирующая протеинурия (более 0,5 г/сут) или цилиндрурия.
- Поражение ЦНС: судороги и психоз.
- Гематологические нарушения: гемолитическая анемия (антитела к эритроцитам), тромбоцитопения, лейкопения.
- Иммунологические показатели: анти-ДНК или анти-Sm, или аФЛ.
- АНФ повышение титра.
При наличии 4-х критериев в любое время после начала заболевания ставят диагноз системной красной волчанки.
Лечение системной красной волчанки
Целью лечения СКВ является предотвращение поражения органов и достижение ремиссии. Выбор лечения диктуется поражённой системой/системами органов и тяжестью поражения и варьируется от минимального лечения (например, противомалярийные препараты) до интенсивного лечения (цитотоксические препараты, кортикостероиды).
Обучение пациентов, физические меры и меры по изменению образа жизни, а также эмоциональная поддержка играют центральную роль в лечении СКВ. Пациенты с СКВ должны быть хорошо информированы о патологии заболевания, потенциальном поражении органов, включая брошюры, а также о важности медикаментозного лечения и контроля соблюдения режима лечения. Следует поощрять методы снижения стресса, хорошую гигиену сна, физические упражнения и использование эмоциональной поддержки. Курение может ухудшить симптомы СКВ, и пациенты должны быть проинформированы о важности отказа от курения. Диетические рекомендации должны включать отказ от ростков люцерны и эхинацеи и включение диеты, богатой витамином D. Все пациенты с СКВ должны избегать прямого воздействия солнечных лучей.
Кожные проявления: лёгкие кожные проявления обычно можно лечить местными кортикостероидами или местными ингибиторами кальциневрина, такими как такролимус. Гидроксихлорохин является препаратом выбора при большинстве кожных проявлений и очень эффективен. Метотрексат можно использовать, если нет ответа на гидроксихлорохин. При тяжёлом или резистентном заболевании можно рассмотреть системные кортикостероиды, микофенолата мофетил и белимумаб. Другие альтернативы включают талидомид, циклофосфамид и ритуксимаб.
Скелетно-мышечные проявления: гидроксихлорохин является препаратом выбора для лечения волчаночного артрита. Если ответа нет, можно рассмотреть возможность применения метотрексата или лефлуномида. Белимумаб и ритуксимаб можно рассматривать в рефрактерных случаях.
Гематологические проявления: необходимо исключить лекарственно-индуцированную цитопению. Лёгкие цитопении обычно не требуют лечения. При умеренной и тяжёлой цитопении кортикостероиды являются основой лечения, а азатиоприн или циклоспорин-А можно использовать в качестве стероидсберегающего средства. Тяжёлая рефрактерная цитопения может потребовать внутривенного пульсового введения стероидов: микофенолата мофетила, ритуксимаба, циклофосфамида, плазмафереза, рекомбинантного Г-КСФ или спленэктомии.
Сердечно-лёгочные проявления: серозит обычно отвечает на НПВП или умеренные или высокие дозы пероральных кортикостероидов. Гидроксихлорохин и метотрексат можно рассматривать как стероидсберегающие препараты. Острый волчаночный пневмонит требует внутривенного импульсного введения высоких доз кортикостероидов, в то время как плазмаферез и/или циклофосфамид могут потребоваться при наличии диффузного альвеолярного кровотечения. Интерстициальное заболевание лёгких можно контролировать с помощью кортикостероидов в низких и умеренных дозах с иммунодепрессантами, такими как азатиоприн или микофенолата мофетил. Лёгочная артериальная гипертензия требует сосудорасширяющей терапии, а тромботические осложнения, такие как тромбоэмболия лёгочной артерии, требуют антикоагулянтной терапии. Высокие дозы кортикостероидов необходимы для лечения миокардита и коронарного артериита.
Проявления со стороны ЦНС: Точная диагностика и исключение других потенциальных причин имеют решающее значение перед началом лечения нейропсихиатрических проявлений СКВ. Высокие дозы кортикостероидов с иммунодепрессантами, такими как циклофосфамид, азатиоприн или ритуксимаб, используются при нейропсихиатрических проявлениях, связанных с воспалением, таких как неврит зрительного нерва, асептический менингит, демиелинизирующие заболевания и другие. Пожизненный варфарин показан в случаях тромбоэмболических осложнений со стороны ЦНС, связанных с антифосфолипидным синдромом. Высокие дозы кортикостероидов можно использовать при когнитивных нарушениях, хотя надёжных данных по этому поводу нет.
Почечные проявления: волчаночный нефрит должен быть подтверждён биопсией, которая служит не только для подтверждения диагноза, но и для исключения других причин, а также помогает классифицировать заболевание. Волчаночный нефрит класса I и II лечат блокадой ренин-ангиотензин-альдостероновой системы. Иммуносупрессия высокими дозами кортикостероидов с последующим назначением азатиоприна показана только при протеинурии более 1 г/сут. Мембранозный волчаночный нефрит (класс V) также лечится блокадой ренин-ангиотензин-альдостероновой системы. Если присутствует протеинурия более 1 г/день (что часто встречается при волчаночном нефрите класса V), индукционная терапия высокими дозами кортикостероидов и азатиоприна (лёгкое течение) или такролимус/циклоспорин-А/микофенолата мофетил/циклофосфамид IV (умеренное или тяжёлое течение). ) с последующей поддерживающей терапией азатиоприном, микофенолата мофетилом, следует использовать циклоспорин-А или такролимус. Кортикостероиды следует постепенно снижать во время поддерживающей терапии. Пролиферативный волчаночный нефрит (класс III/IV) требует более агрессивной терапии. Индукционная терапия заключается во внутривенном пульсовом введении метилпреднизолона с последующим назначением высоких доз пероральных стероидов в сочетании с микофенолата мофетилом, внутривенным циклофосфамидом или азатиоприном. Поддерживающая терапия микофенолата мофетилом или азатиоприном должна продолжаться не менее 3 лет. Циклофосфамид в/в пульс в течение 1 года можно рассматривать как поддерживающую терапию при тяжёлом течении заболевания. Пациенты с волчаночным нефритом нуждаются в очень тщательном мониторинге функции почек и протеинурии в дополнение к другим маркерам активности заболевания СКВ. Часто встречаются обострения и неполная ремиссия. Некоторым пациентам может потребоваться заместительная терапия и пересадка почки.
Другие соображения по лечению: гидроксихлорохин следует использовать у всех пациентов с СКВ, учитывая его преимущества, помимо купирования активных проявлений, включая антитромботические свойства и предотвращение обострений. Пациентам, принимающим гидроксихлорохин, потребуются регулярные офтальмологические осмотры для наблюдения за редкой, но необратимой макулопатией, связанной с этим препаратом. Кортикостероиды очень часто используются при СКВ, и многие пациенты не могут полностью снизить их дозу. Необходимо учитывать и контролировать долгосрочные побочные эффекты кортикостероидов, включая остеопороз, глаукому, катаракту и аваскулярный некроз. Пациентам, принимающим высокие дозы кортикостероидов, также потребуется антибиотикопрофилактика для предотвращения инфекций. Большинство иммуносупрессивных препаратов, используемых при СКВ, имеют несколько потенциальных побочных эффектов, начиная от цитопении и гепатотоксичности и заканчивая повышенным риском развития рака мочевого пузыря при применении циклофосфамида.
Моноклональные антитела : анифролумаб.
Прогноз
Выживаемость составляет от 85% до 90% в течение первых 10 лет. Ведущими причинами смертности являются сердечно-сосудистые заболевания, инфекции и почечная недостаточность. Ранняя диагностика с терапией, направленной на предотвращение повреждения органов, мониторинг и скрининг пациентов на сердечно-сосудистые заболевания и инфекции с ранним вмешательством, может улучшить эти результаты.
Литература
- Тареев, Е. М. Коллагенозы : Системная красная волчанка. Системная склеродермия. Дерматомиозит. Узелковый периартериит. — М. : Медицина, 1965. — 380 с. — 17 000 экз.
