Мы используем файлы cookie.
Продолжая использовать сайт, вы даете свое согласие на работу с этими файлами.
Сахарный диабет
Сахарный диабет 2-го типа
Другие языки:

Сахарный диабет 2-го типа

Подписчиков: 0, рейтинг: 0
Сахарный диабет 2-го типа
Символ, утверждённый ООН: «Объединимся против диабета»[1].
Символ, утверждённый ООН: «Объединимся против диабета».
МКБ-11 5A11
МКБ-10 E11
МКБ-10-КМ E11
МКБ-9 250.00, 250.02
OMIM 125853
DiseasesDB 3661
MedlinePlus 000313
eMedicine article/117853 
MeSH D003924
Логотип Викисклада Медиафайлы на Викискладе

Сахарный диабет 2-го типа (также — инсулинорезистентный сахарный диабет, прежние названия — инсулиннезависимый диабет и диабет взрослых) — хроническое заболевание, при котором организм не может эффективно использовать инсулин, в достаточном количестве вырабатываемый клетками поджелудочной железы.

Наиболее частый симптом сахарного диабета — гипергликемия. Сахарный диабет 2-го типа возникает у людей с предрасположенностью к нему при сочетании нескольких условий, наиболее частым фактором риска является ожирение или повышенный индекс массы тела, а также артериальная гипертония и дислипидемия.

Диагностика сахарного диабета второго типа затруднена тем, что его симптомы часто слабо выражены, и заболевание диагностируется уже при возникновении осложнений через несколько лет после его возникновения.

История

В 1999 году Всемирная организация здравоохранения охарактеризовала сахарный диабет 2-го типа как метаболическое заболевание, развивающееся вследствие нарушения секреции инсулина или сниженной чувствительности тканей к действию инсулина (инсулинорезистентности).

В 2009 году американский профессор Ральф ДеФронзо (англ. Ralph A. DeFronzo) предложил модель с восемью ключевыми патогенетическими звеньями, приводящими к гипергликемии («угрожающий октет», англ. Ominous Octet). В его модели, помимо инсулинорезистентности клеток печени, тканей-мишеней и дисфункции β-клеток, важную роль в патогенезе диабета 2-го типа играют нарушения инкретинового эффекта, гиперпродукция глюкагона α-клетками поджелудочной железы, активация липолиза адипоцитами, усиление реабсорбции глюкозы почками, а также дисфункция нейротрансмиттерной передачи на уровне центральной нервной системы. Данная схема, впервые наглядно продемонстрировавшая гетерогенность развития заболевания, до недавнего времени наиболее чётко отражала современные взгляды на патофизиологию диабета 2-го типа. В 2016 году командой учёных во главе со Стенли Шварцем (Stanley S. Schwartz) была предложена иная модель, дополненная ещё тремя звеньями развития гипергликемии: системное воспаление, патологическое изменение микрофлоры кишечника и нарушение выработки амилина. Таким образом, на сегодняшний день известно уже об 11 взаимосвязанных механизмах, провоцирующих прогрессирование диабета.

Классификация

По степени тяжести
  • Лёгкая форма (характеризуется возможностью компенсации заболевания только диетой или диетой в сочетании с приёмом одной таблетки сахароснижающего препарата. Вероятность развития ангиопатий невелика).
  • Средней степени тяжести (компенсация метаболических расстройств на фоне приёма 2—3 таблеток сахароснижающих препаратов. Возможно сочетание с функциональной стадией сосудистых осложнений).
  • Тяжёлое течение (компенсация достигается комбинированным приёмом таблетированных сахароснижающих препаратов и инсулина либо только инсулинотерапией. На этой стадии отмечаются тяжёлые проявления сосудистых осложнений — органическая стадия развития ретинопатии, нефропатии, ангиопатии нижних конечностей; может диагностироваться энцефалопатия, тяжёлые проявления нейропатии).
По степени компенсации углеводного обмена
  • Фаза компенсации
  • Фаза субкомпенсации
  • Фаза декомпенсации
По наличию осложнений

Этиология

Сахарный диабет 2-го типа обусловлен совокупностью генетических и прижизненных факторов. Подавляющее большинство лиц с этим типом заболевания имеет избыточную массу тела. Само по себе ожирение является одним из серьёзных факторов риска развития сахарного диабета 2-го типа. У детей, страдающих ожирением, риск развития диабета 2-го типа повышен в 4 раза.

Соблюдение безглютеновой диеты людьми, не страдающими целиакией, повышает риск развития диабета 2-го типа. Такой вывод был сделан по итогам проведенных исследований, результаты которых были опубликованы на сайте Американской ассоциации сердца. У людей, ежедневно потреблявших большее количество глютена, риск развития сахарного диабета 2-го типа в течение 30 лет был ниже, чем у сторонников безглютеновой диеты. Авторы работ отмечают, что люди, старавшиеся избегать глютена, также меньше потребляли продукты, богатые пищевыми волокнами, обладающими защитными свойствами против диабета 2-го типа.

Также выявлено влияние на заболеваемость диабета 2-го типа высокой дозы радиации и радиоактивной загрязненности места проживания.

Биохимический механизм

Инсулинорезистентность, обуславливающая сахарный диабет 2-го типа, представляет собой системный сбой эндокринной регуляции.
В здоровом организме есть баланс между поглощением, синтезом и выводом липидов из печени. Сдвиг этого баланса имеет ключевое значение для возникновения инсулинорезистентности. Если баланс смещается в сторону накопления липидов, это приводит к системной реакции, затрагивающей все инсулин-зависимые, участвующие в метаболизме глюкозы органы, что неминуемо приводит к развитию инсулинорезистентности.

В норме при переваривании пищи в крови повышается уровень глюкозы, что стимулирует выработку инсулина β-клетками островков Лангерганса поджелудочной железы. Инсулин сдвигает метаболическое равновесие в сторону превращения глюкозы в гликоген и липиды.

Доставленный кровью в скелетные мышцы и жировую ткань инсулин запускает процесс поступления глюкозы в миоциты и адипоциты — под его воздействием эти клетки выводят на поверхность мембраны глюкозный транспортёр 4 типа, который переносит глюкозу в клетку. Миоциты преобразуют глюкозу в гликоген и запасают его до использования. Адипоциты же через гликолиз превращают глюкозу в жиры, которые в них затем хранятся.

В печени инсулин воздействует на гепатоциты, в которых стимулирует синтез липидов через гликоген. Из печени липиды в виде липопротеидных частиц транспортируются кровью в другие органы, в том числе в жировую ткань. Транспорт глюкозы в гепатоциты отличается от механизма её проникновения в миоциты и адипоциты, инсулин воздействует на клетки печени через три молекулярных механизма.

  1. Инсулин ингибирует фермент гликогенфосфорилазу, разрушающий гликоген. В результате увеличивается содержание гликогена в печени и мышцах.
  2. Инсулин активирует ферменты гликолиза, что ускоряет расщепление глюкозы до ацетил-кофермента А, из которого синтезируются жирные кислоты, а также инактивирует ферменты глюконеогенеза и тем самым замедляет обратный синтез глюкозы.
  3. Инсулин активирует ацетил-КоА-карбоксилазу и тем самым стимулирует образование малонил-кофермента А (предшественника жирных кислот). Также инсулин подавляет активность липазы, расщепление триглицеридов замедляется и их концентрация увеличивается за счёт синтеза из жирных кислот.

Между приёмами пищи секреция инсулина снижается, меньшее количество инсулина ведёт к усилению глюконеогенеза и расщеплению гликогена в печени. Снижается инсулин-глюкагоновый индекс, начинает проявляться действие глюкагона и адреналина, которые функционально являются антагонистами инсулина. Глюкагон и адреналин усиливают распад гликогена, глюкагон стимулирует глюконеогенез и выход глюкозы из гепатоцитов.

При длительном голодании уровень глюкозы в крови сильно снижается, в печени уменьшается синтез липидов, в жировой ткани увеличивается гидролиз триглицеридов, высвобожденные жирные кислоты выходят из адипоцитов и кровью доставляются в печень. Клетки печени не могут превращать жирные кислоты в глюкозу, поэтому из жирных кислот преимущественно синтезируются кетоновые тела. Кровь доставляет их к периферическим органам, где они используются в качестве источника энергии, но не все ткани могут их использовать напрямую. В частности, кетоновые тела как основной источник энергии при голодании использует миокард, а нейронам нужна глюкоза, нужный уровень которой создаётся печенью за счет глюконеогенеза продуктов катаболизма белков (точнее, составляющих белки аминокислот).

Метаболический сдвиг в сторону кетоновых тел при длительном голодании усиливает липолиз в жировой ткани, что ведёт к расходу жировых запасов.

Патогенез и патогистология

Сахарный диабет проявляется повышением уровня глюкозы в крови, понижением способности тканей захватывать и утилизировать глюкозу и повышением мобилизации альтернативных источников энергии — аминокислот и свободных жирных кислот.

Высокий уровень глюкозы в крови и различных биологических жидкостях вызывает повышение их осмотического давления — развивается осмотический диурез (повышенная потеря воды и солей через почки), приводящий к обезвоживанию организма и развитию дефицита катионов натрия, калия, кальция и магния, анионов хлора, фосфата и гидрокарбоната. У больного с сахарным диабетом возникают жажда, полиурия (частое обильное мочеотделение), слабость, повышенная утомляемость, сухость слизистых оболочек несмотря на обильное питьё воды, мышечные подёргивания, сердечные аритмии и другие проявления дефицита электролитов.

Кроме того, повышенный уровень глюкозы в крови и биологических жидкостях усиливает неферментативное гликозилирование белков и липидов, интенсивность которого пропорциональна концентрации глюкозы. В результате нарушается функционирование многих жизненно важных белков, и как следствие развиваются многочисленные патологические изменения в разных органах.

Диагностика

Российские стандарты: диагностические точки отсчета для сахарного диабета. Нарушения толерантности к глюкозе (НТГ), нарушение гликемии натощак (НГН)

Критерии диагностики диабета:

  • гликированный гемоглобин HbAlc ≥ 6,5 %;
  • глюкоза плазмы натощак ≥ 7 ммоль/л;
  • глюкоза плазмы через два часа после орального глюкозотолерантного теста ≥ 11 ммоль/л;
  • глюкоза плазмы при случайном определении, симптомы гипергликемии или метаболической декомпенсации ≥ 11 ммоль/л.

Клиническая картина

Симптомы

Осложнения

Основной источник:

Лечение

Для лечения диабета 2-го типа необходимо совмещать диету, умеренные физические нагрузки и терапию лекарственными препаратами.

Препараты, снижающие абсорбцию глюкозы в кишечнике и её синтез в печени и повышающие чувствительность тканей к действию инсулина:

Препараты, усиливающие секрецию инсулина:

Дорзаглиатин, низкомолекулярный активатор глюкокиназы, регулирует стимулированную глюкозой секрецию гормонов, таких как инсулин и глюкагоноподобный пептид-1

Ингибиторы α-гликозидазы (акарбоза) угнетают кишечные ферменты, расщепляющие сложные углеводы до глюкозы, тем самым снижая всасываемость глюкозы в желудочно-кишечном тракте.

Фенофибрат — активатор нуклеарных альфа-рецепторов. Стимулирует рецепторы в печени и нормализует липидный обмен, снижая прогрессирование атеросклероза в сосудах сердца. За счёт стимуляции нуклеарных рецепторов в клетках сосудов снижает воспаление в сосудистой стенке, улучшает микроциркуляцию, что проявляется в замедлении темпов развития ретинопатии (в том числе снижается потребность в лазерной фотокоагуляции), нефропатии, полинейропатии. Уменьшает содержание мочевой кислоты, что является дополнительным преимуществом при частом сочетании диабета и подагры.

Группа пролонгированных агонистов рецепторов глюкагоноподобного пептида-1: дулаглутид, лираглутид, эксенатид и другие обладают высокой и длительной инкретиновой активностью, могут использоваться в монотерапии. Они обладают следующими преимуществами снижают массу тела, обладают нефропротективным действием. Эти препараты доступны в РФ.

Группа ингибиторов натрий-глюкозного котранспортера 2-го типа (SGLT2): лузеоглифлозин, дапаглифлозин, канаглифлозин, эмпаглифлозин и другие флоризиноподобные препараты, которые обеспечивают высокий уровень экскреции глюкозы с мочой, обладают также нефропротективным действием.

Неэффективность БАД

Применение при диабете биологически активных добавок не имеет научного обоснования, польза витаминов и минералов, за исключением очевидных случаев дефицита этих микронутриентов в организме, не обнаружена. Также отсутствует эффект от корицы и других растительных препаратов. Среди населения имеется значительный интерес к применению антиоксидантов (витамин E, витамин C, каротин) в лечении диабета, однако доказательные данные не только показывают отсутствие улучшения гликемического контроля и предотвращения прогрессирования осложнений при их приёме, но также указывают на потенциальный вред этих и других антиоксидантов. Низкое качество большинства исследований применения БАД с хромом, магнием и витамином D при сахарном диабете не позволяет сделать выводы об эффективности такого лечения.

См. также

Литература

Ссылки


Новое сообщение